معرفی دفتر بهبود کیفیت


 امروزه دغدغه بسياری از دولت‌ها، صاحب‌نظران و مردم کشورهای جهان اعم از توسعه‌یافته و درحال‌توسعه دسترسی به خدمات سلامت با بهترين کيفيت ممکن است.
مبحث کيفيت در مراقبت‌های بهداشتی درمانی طلايه دار توجهات حرفه‌ای، سياسی و مديريتی است؛ زيرا نه‌تنها به‌عنوان ابزاری برای رسيدن به پشتيبانی بيشتر، مزايای رقابتی و سودآوری طولانی‌مدت در نظر گرفته می‌شود، بلکه به‌عنوان رويکردی جهت رسيدن به پيامدهای بهداشتی و درمانی برای ارباب‌رجوع مطرح می‌شود و درنتیجه کيفيت خدمات می‌تواند يک راهبرد مهم برای سازمان‌های بهداشتی درمانی تلقی گردد.
کيفيت خدمات سلامت عبارت است از ارائه خدماتی که بيماران می‌خواهند (کیفیت از ديد بيمار) و خدماتی که برايشان لازم است (کیفیت حرفه‌ای)، در زمان و مکان مناسب و توسط فرد مناسب، با استفاده از کمترين منابع و بدون خطا.
افراط‌وتفریط در ارائه و استفاده از خدمات نظام سلامت منجر به پيدايش شکافی عميق، ميان کيفيت خدمات ارائه‌شده و توان بالقوه نظام سلامت شده است و از سوی ديگر اين خدمات نابِ جا، هزینه‌های گزافی بر نظام سلامت تحميل می‌نمایند. بنابراين کيفيت بالاتر الزاماً به معنای هزینه‌های بالاتر نبوده و حتی ارتقای کيفيت، باعث کاهش هزینه‌ها می‌شود.

با استفاده از ابزارهای ارزیابی عملکرد و ارتقای کیفیت می‌توان خطاها و کاستی‌ها را کاهش داد و به حداقل رساند. به اين طريق با به‌کارگیری همان منابع سابق می‌توان خدماتی باکیفیت بالاتر ارائه نمود، يا تعداد بيشتری از بيماران را درمان کرد. نتيجه اينکه، ما در نظام سلامت به ابزارهايی نيازمنديم تا اطمينان حاصل کنيم خدمات سلامت بر اساس جدیدترین و معتبرترین دانش موجود و با بهترين کيفيت ممکن ارائه می‌گردد. بدون این ابزارها، ارزیابی و بازنگری برنامه‌ها امکان‌پذیر نبوده و سازمان‌ها نمی‌توانند بدون توجه به واقعیت‌ها و نتایج حاصل از فعالیت‌ها مدیریت مؤثر خود را بر اجرای برنامه‌ها و ارتقای کیفیت اعمال نمایند. بدیهی است که ارائه و به‌کارگیری چنین مدل‌هایی می‌تواند عملکرد سازمان‌ها را جهت داده و دارای چشم‌اندازها و افق‌های روشن و علمی نماید و درنهایت از پراکندگی، قضاوت و اعمال‌نظر شخصی و سلیقه‌ای جلوگیری کند.
مدل‌های مختلفی در مورد ارزیابی عملکرد سازمان‌ها مطرح‌شده است که هرکدام دارای نقاط قوت و ضعفی هستند و ارائه‌دهندگان این مدل‌ها هرکدام به فراخور دانش، تجربه و مهارت خود جنبه‌های خاصی را در سازمان موردتوجه قرار داده‌اند. از بین مدل‌های موجود، مدل‌های حاکمیت بالینی و اعتباربخشی جزء مدل‌هایی هستند که از طرف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به‌عنوان شیوه‌هایی مکمل درزمینهٔ ارتقای کیفیت و ایمنی مراکز ارائه خدمات سلامت در ایران انتخاب گردیده‌اند.
دفتر بهبود کیفیت در این مرکز از خردادماه 91 فعالیت خود را آغاز کرد.

معرفی کارکنان


نــام سمت
سرکار خانم سارا صالحی مسئول دفتر بهبود کیفیت
سرکار خانم سیده پریناز موسوی متصدی دفتر بهبود کیفیت
سرکار خانم ندا میرزایی کارشناس رسیدگی به شکایات/مسئول حقوق‌گیرنده خدمت

شرح وظایف کلی دفتر بهبود کیفیت
 
•هماهنگی و یکپارچه‌سازی فعالیت‌های بهبود کیفیت در بیمارستان
•تدوین برنامه بهبود کیفیت فراگیر بیمارستان در موضوعات بالینی و غیر بالینی (مدیریت، امور مالی، خدمات پزشکی خدمات پرستاری، خدمات عمومی و پشتیبانی، خدمات پاراکلینیک)
•تدوین دستگاه‌ها و فرآیندهای بیمارستان منطبق بر اصول بهبود کیفیت
•تدوین شاخص‌های مهم عملکردی اختصاصی، قابل‌دستیابی و زمان‌دار جهت فرآیندهای مختلف بیمارستان
•پایش مستمر برنامه بهبود کیفیت، داده‌ها، اقدامات و مداخلات مدیریتی از طریق تحلیل شاخص‌ها
•تهیه گزارش سالیانه برنامه بهبود کیفیت بیمارستان
•تدوین برنامه استراتژیک بیمارستان با هدایت تیم مدیریت اجرایی بیمارستان
•تعیین و نشر بیانیه رسالت بیمارستان در سطح واحدهای مختلف بیمارستان
•پیگیری و هماهنگی پیاده‌سازی استانداردهای اعتباربخشی در واحدهای مختلف بیمارستان
•تدوین برنامه عملیاتی سالیانه پیشبرد هماهنگ و یکپارچه برنامه‌های بهبود کیفیت، ارتقای ایمنی بیمار درراستای الگوی اعتباربخشی
•ایجاد نظام جامع مدیریت خطر بیمارستان
•ایجاد نظام گزارش دهی خطاهای پزشکی در بیمارستان
•همکاری در تدوین، تائید و ابلاغ و بازنگری خط‌مشی و روش‌های دریافتی از واحدهای مختلف بیمارستان
•اجرا و پایش برنامه ممیزی جامع بیمارستان
•هماهنگی در اجرای راهنماهای طبابت بالینی در سطح واحدهای مختلف بیمارستان

اهم دستاوردهای مرکز 96-91
کسب رتبه اول در امتیاز استانداردهای اعتباربخشی بین بیمارستان‌های عمومی دانشگاه در سال 96
کسب رتبه دوم در امتیاز استانداردهای اعتباربخشی بین بیمارستان‌های دانشگاه در سال 96
کسب رتبه اول بیمارستان‌های دانشگاه در گزارش دهی خطاهای بیمارستانی در سال 95 و 96
کسب رتبه برتر استانداردهای اعتباربخشی در محور مدیریت دارو و تجهیزات و خدمات پرستاری در سال 96
کسب رتبه برتر در ارزیابی عملکرد معاونت محترم توسعه مدیریت و بهینه‌سازی در سال 95
کسب رتبه برتر در رعایت ضوابط و استانداردهای برون‌سپاری و امور حقوقی در سال 95
کسب عنوان بیمارستان برتر کشوری در امر ترویج زایمان طبیعی در سال 94
دریافت لوح دوستدار مادر کشوری در سال 94
کسب امتیاز درجه‌یک استانداردهای اعتباربخشی ملی در سال 94
کسب عنوان برتر در اجرای برنامه‌های هتلینگ بیمارستان کشوری در سال 94
کسب رتبه برتر کشوری در اجرای استانداردهای الزامی ایمنی بیمار در سال 93
کسب رتبه دوم دانشگاه در جشنواره حاکمیت بالینی در سال 92
کسب رتبه اول در برگزاری و پیگیری کمیته‌های بیمارستانی درسال 91
کسب امتیاز درجه‌یک عالی در ارزیابی اعتباربخشی ملی درسال 91
دریافت لوح تقدیر تندیس و کسب رتبه برتر کشوری در جشنواره حاکمیت بالینی درسال 91
کسب رتبه اول واحد امور عمومی در ارزیابی عملکرد معاونت محترم توسعه مدیریت و بهینه‌سازی درسال 91
کسب رتبه سوم در ارزیابی کلی عملکرد معاونت محترم توسعه مدیریت و بهینه‌سازی درسال 91

 استانداردهای اعتباربخشی

مدل اعتباربخشی یکی از مدل‌های ارتقاء کیفیت بیمارستانی طبق استاندارد می‌باشد که در سال 1999 اولین ویرایش استانداردهای بین‌المللی آن منتشر گردید. اعتباربخشی به‌طور اختصاصی برای ارائه مراقبت‌های بهداشتی درمانی طراحی و ارائه‌شده است؛ بنابراین استانداردهای آن در مقایسه با〖ISO〗^1  و Q^2 برای سازمان‌های  بهداشت  اختصاصی‌تر به شمار می‌آید.  
اعتباربخشی یک فرآیند ارزشیابی معتبر است که ارزیابان خارجی توسط آن قادر به‌اندازه گیری فعالیت‌ها می‌باشند و به معنای ارزیابی سیستماتیک مراکز ارائه خدمات سلامت با استانداردهای مشخص است. استانداردهایی که به بهبود مداوم کیفیت، محور بودن بیمار و بهبود امنیت بیمار و کارکنان تأکید دارد. اعتباربخشی از طریق ارزیابی کیفیت فرآیندهای سازمانی و عملکرد آن بر طبق استانداردهای مکتوب، مصوب و منطبق با استانداردها، به‌وسیله افراد مجرب و متخصص انجام می‌شود.  
برنامه اعتباربخشی تحولی عظیم در مدیریت خدمات سلامت کشور است که پیوند مدیریت ارشد با ارائه خدمات مؤثر پزشکی را فراهم می‌نماید و به‌عنوان یکی از معتبرترین مدل‌های ارزیابی مبتنی بر کیفیت و ایمنی با برخورداری از مقبولیت جهانی روزافزون در بخش سلامت هماهنگ با سایر اولویت‌های وزارت متبوع همچون حاکمیت بالینی، ایمنی بیمار و منشور حقوق بیمار، همگام با استانداردهای اعتباربخشی آموزشی و توجه به زیرساخت‌های پژوهشی به‌ویژه درزمینه رعایت ایمنی و حقوق بیمار و ارتقای کیفیت خدمات راهی نو جهت کسب اطمینان از عملکرد مناسب سازمان‌های ارائه‌دهنده خدمات سلامت را فراسوی متصدیان این حوزه قرار داده است.

اهداف اعتباربخشی:

•بهبود کیفیت مراقبت‌ها با تعیین استانداردهای حداکثری و قابل‌دستیابی
•ایجاد مدیریت یکپارچه در ارائه خدمات سلامت
•ایجاد پایگاه‌های داده مقایسه‌ای در سازمان‌های ارائه‌دهنده مراقبت سلامت جهت به اشتراک گذاشتن معیارها و استانداردهای ساختاری، فرایندی و پیامدی
•کاهش هزینه‌های خدمات سلامت با تأکید بر کارایی و اثربخشی خدمات
•فراهم آوردن امکانات آموزشی و مشاوره‌ای برای توانمندسازی مدیران و متخصصان درزمینهٔ استراتژی‌های بهبود کیفیت و داشتن بهترین عملکرد
•افزایش اعتماد عمومی نسبت به کیفیت خدمات ارائه‌شده
•کاهش خطرات مواجهه با عفونت‌ها و آسیب‌های شغلی برای بیماران و کارکنان

مزایای استقرار یک نظام اعتباربخشی اثربخش در دستگاه‌های بهداشتی و درمانی

1-     کمک به سازمان‌دهی و تقویت برنامه‌های مرتبط با ایمنی بیمار
2-     تقویت اعتماد جامعه نسبت به کیفیت و ایمنی مراقبت‌ها ، نمایش و خدمات ارائه‌شده توسط سازمان
3-     ایجاد جو رقابت در بازار سلامت
4-     بهبود مدیریت ریسک و کاهش ریسک
5-     فراهم آوردن امکانات آموزشی برای بهبود فرآیندهای کاری
6-      فراهم آوردن امکان مشاوره‌های تخصصی حرفه‌ای در سازمان
7-     افزایش جذب نیروی انسانی متخصص و بهبود عملکرد آن‌ها
8-     افزایش تعرفه‌های بیمه‌ای در سازمان
9-     ایجاد چارچوبی برای ساختار سازمانی و مدیریت

رسیدگی به شکایات

شکایت ابزاری است تا تنها بخش کوچکی از نارضایتی سیستم خدماتی را منعکس کند . برای داشتن یک رویکرد مؤثر به شکایت و شکایت‌کننده باید ابتدا علت اصلی شکایت مشخص گردد چراکه برآورده نشدن انتظارات و یا تأخیر در کیفیت ارائه خدمات سبب عدم احساس رضایت می‌شود .

برای رسیدگی مؤثر به شکایت در بیمارستان ضروری است ارائه‌دهندگان خدمات خود را « موظف» به برآورده ساختن نیازهای مراجعه‌کنندگان در کوتاه‌ترین زمان بدانند.

اهداف رسیدگی به شکایات:

اصلاح سیستم و ارائه خدمات بهتر به بیماران و مراجعین

افزایش اعتماد استفاده‌کنندگان خدمات بهداشتی – درمانی از سیستم مربوطه

کاهش میزان شکایات صورت گرفته به مراجع قانونی بالاتر

ارتقای سطح مشتری مداری و کاهش دعاوی حقوقی برای بیمارستان

افزایش میزان رضایت بیماران و کارکنان از بیمارستان

روش‌های اعلام شکایات :
از طریق سمانه های 1590-1690 برای شکایات  بالینی و مالی و یا شماره تماس 190 برای هردومورد
از طریق مراجعه حضوری به معاونت درمان


روشهای مطرح کردن شکایات در بیمارستان ضیاییان:

از طریق مراجعه به واحد بهبود کیفیت
از طریق صندوقهای رسیدگی به شکایات موجود در بیمارستان
از طریق تماس با شماره تلفن 384 و شماره مستقیم55176817 در شیفت صبح و 240 در شیفت شب 09107807081
از طریق نرم افزار اندرویدی بیمارستان
معرفی نظام پیشنهادات و انتقادات

این مرکز از طریق سیستم پیشنهادات موجود روی سایت بیمارستان پذیرای نظرات ارزشمند شما عزیزان می‌باشد.

يكي از نظام‌های مديريتي پويا كه نقش مهمي در توسعه منابع انساني دارد نظام مديريت مشاركتي است اين نظام مديريتي به‌عنوان يك نظام مطلوب و كارآمد هم ازلحاظ نظري و هم در عمل آزمون­هاي موفق خود را گذرانده و هم از جايگاه مناسبي در بسياري از شركت­ها و سازمان­هاي موفق كشورهاي جهان برخوردار است. نظام مديريت مشاركتي، نظام همكاري فكري و عملي كاركنان يك سازمان با سطوح مختلف مديريتي آن سازمان است. در اين نظام كليه افراد سازمان درباره روش­هاي حل مسائل و ارتقاي بهره­وري سازمان، فعالانه انديشيده، حاصل آن را در قالب طرح­ها و پيشنهادها به سازمان ارائه مي­كنند. بدين طريق يك نظام همفكري و هم­انديشي براي رسيدن به اهداف سازمان وجود دارد و مديريت سازمان از گنجينه طرح­ها، ‌انديشه­ها و راه­حل­ها برخوردار شده و براي نيل به اهداف سازماني از آن‌ها بهره مي­جويد. در اين نظام براي خلاقيت­هاي كليه اعضاي سازمان ارزش شايسته قائل شده و در تصميم­گيري­ها از آن‌ها استفاده مي­شود. وجود و جريان اين نظام نتايج و پيامدهاي مثبت و مطلوب متعددي ازجمله افزايش سطح انگيزش، رضايت، بهداشت رواني و خلاقيت و نوآوري كاركنان را در بردارد.



اهداف تشکیل نظام پیشنهادات :

ارج نهادن به انديشه تک‌تک كاركنان

تشويق و ترغيب كاركنان به مشاركت بيشتر در امور و مسائل

توسعه روحيه مشارکت‌جویی، همكاري و كار گروهي

ايجاد فرصتي براي كاركنان در بروز خلاقيت و شناخت و پرورش استعداد‌هاي ناشناخته خويش

منظم و سيستماتيك كردن پيشنهادات پراكنده و شفاهي

ايجاد محيط مناسب براي برانگيختن حس مسئولیت‌پذیری

افزايش بهره‌وری (صرفه‌جویی در هزینه‌ها و افزايش سرعت كارها) در جهت بهبود مستمر

فعال نمودن‌ فضاي كار وزندگی سازماني؛

همسو كردن اهداف كاركنان با اهداف كلي سازمان و افزايش حس تعلق سازماني در آن‌ها

منشور حقوق بيمار در ايران

بينش و ارزش


يكايك افراد جامعه متعهد به حفظ و احترام به كرامت انسان‌ها می‌باشند.اين امر در شرايط بيماري از اهميت ویژه‌ای برخوردار است. بر اساس قانون اساسي توجه به كرامت والاي انساني از اصول پايه نظام جمهوري اسلامي بوده ، دولت موظف است خدمات بهداشتي‌ - درماني را براي يكايك افراد كشور تأمين كند. بر اين اساس ارائه خدمات سلامت بايد عادلانه و مبتني بر احترام به حقوق و رعايت كرامت انساني بيماران صورت پذيرد.

اين منشور با توجه به ارزش‌های والاي انساني و مبتني بر فرهنگ اسلامي و ايراني و بر پايه برابري كرامت ذاتي تمامي گيرندگان خدمات سلامت و باهدف حفظ ، ارتقا و تحكيم رابطه انساني ميان ارائه‌کنندگان و گيرندگان خدمات سلامت تنظیم‌شده است.


حقوق بيمار

دريافت مطلوب خدمات سلامت حق بيمار است.

ارائه خدمات سلامت بايد:

1-1)شایسته‌شان و منزلت انسان و با احترام به ارزش‌ها، اعتقادات فرهنگي و مذهبي باشد ؛

2-1)بر پايه‌ي صداقت، انصاف،ادب و همراه با مهرباني باشد ؛

3-1)فارغ از هرگونه تبعيض ازجمله قومي، فرهنگي، مذهبي، نوع بيماري و جنسيتي باشد ؛

4-1)بر اساس دانش روز باشد ؛

5-1)مبتني بر برتري منافع بيمار باشد ؛

6-1)در مورد توزيع منابع سلامت مبتني بر عدالت و اولویت‌های درماني بيماران‌ باشد ؛

7-1)مبتني بر هماهنگي اركان مراقبت اعم از پيشگيري، تشخيص، درمان و توان‌بخشی باشد ؛

8-1)به همراه تأمین كليه امكانات رفاهي پايه و ضروري و به‌دوراز تحميل درد و رنج و محدوديت‌هاي غيرضروري باشد ؛

9-1)توجه ويژه‌اي به حقوق گروه‌هاي آسيب‌پذير جامعه ازجمله كودكان،زنان باردار، سالمندان، بيماران رواني، زندانيان، معلولان ذهني و جسمي و افراد بدون سرپرست داشته باشد ؛

10-1)در سريع‌ترين زمان ممكن و با احترام به‌وقت بيمار باشد ؛

11-1)با در نظر گرفتن متغيرهايي چون زبان، سن و جنس گيرندگان خدمت باشد ؛

12-1)در مراقبت‌هاي ضروري و فوري (اورژانس)، بدون توجه به تأمين هزينه‌ي آن صورت گيرد. در موارد غیر فوری(اکتیو) بر اساس ضوابط تعریف‌شده باشد ؛

13-1)در مراقبت‌هاي ضروري و فوري (اورژانس)، درصورتی‌که ارائه خدمات مناسب ممكن نباشد، لازم است پس از ارائه‌ي خدمات ضروري و توضيحات لازم، زمينه انتقال بيمار به واحد مجهز فراهم گردد؛

14-1)در مراحل پاياني حيات كه وضعيت بيماري غیرقابل‌برگشت و مرگ بيمار قریب‌الوقوع می‌باشد باهدف حفظ آسايش وي ارائه گردد. منظور از آسايش كاهش درد و رنج بيمار، توجه به نيازهاي رواني، اجتماعي، معنوي و عاطفي وي و خانواده‌اش در زمان احتضار مي‌باشد. بیمار در حال احتضار حق دارد در آخرين لحظات زندگي خويش با فردي كه مي‌خواهد همراه گردد.

2-اطلاعات بايد به نحو مطلوب و به ميزان كافي در اختيار بيمار قرار گيرد.

1-2)محتواي اطلاعات بايد شامل موارد ذيل باشد:

1-2-2)مفاد منشور حقوق بيمار در زمان پذيرش ؛

2-1-2)ضوابط و هزينه‌هاي قابل پیش‌بینی بيمارستان اعم از خدمات درماني و غير درماني و ضوابط بيمه و معرفي سیستم‌های حمايتي در زمان پذيرش ؛

3-1-2)نام، مسؤوليت و رتبه‌ي حرفه‌اي اعضاي گروه پزشكي مسئول ارائه مراقبت ازجمله پزشك، پرستار و دانشجو و ارتباط حرفه‌اي آن‌ها با يكديگر؛

4-1-2)روش‌هاي تشخيصي و درماني و نقاط ضعف و قوت هر روش و عوارض احتمالي آن ، تشخيص بيماري، پیش‌آگهی و عوارض آن و نيز كليه‌ي اطلاعات تأثير‌گذار درروند تصميم‌گيري بيمار ؛

5-1-2)نحوه‌ي دسترسي به پزشك معالج و اعضاي اصلي گروه پزشكي در طول درمان ؛

6-1-2)كليه‌ي اقداماتي كه ماهيت پژوهشي دارند.

7-1-2)ارائه آموزش‌هاي ضروري براي استمرار درمان ؛

2-2نحوه‌ي ارائه اطلاعات بايد به‌صورت ذيل باشد :

1-2-2)اطلاعات بايد در زمان مناسب و متناسب با شرايط بيمار ازجمله اضطراب و درد و ويژگي‌هاي فردي وي ازجمله زبان، تحصيلات و توان درك در اختيار وي قرار گيرد، مگر اين‌كه:

- تأخير در شروع درمان به‌واسطه‌ی ارائه‌ي اطلاعات فوق سبب آسيب به بيمار گردد؛ (در اين صورت انتقال اطلاعات پس از اقدام ضروري، در اولين زمان مناسب بايد انجام شود.)

- بيمار علي‌رغم اطلاع از حق دريافت اطلاعات، از اين امر امتناع نمايد كه در اين صورت بايد خواست بيمار محترم شمرده شود، مگر اين‌كه عدم اطلاع بيمار، وي يا سايرين را در معرض خطر جدي قرار دهد ؛

2-2-2)بيمار مي‌تواند به كليه‌ي اطلاعات ثبت‌شده در پرونده‌ي باليني خود دسترسي داشته باشد و تصوير آن ‌را دريافت نموده و تصحيح اشتباهات مندرج در آن را درخواست نمايد.

3- حق انتخاب و تصميم‌گيري آزادانه بيمار در دريافت خدمات سلامت بايد محترم شمرده شود.

1-3)محدوده انتخاب و تصميم‌گيري درباره موارد ذيل مي‌باشد:

1-1-3)انتخاب پزشك معالج و مركز ارائه‌كننده‌ي خدمات سلامت در چارچوب ضوابط ؛

2-1-3)انتخاب و نظرخواهی از پزشك دوم به‌عنوان مشاور ؛

3-1-3) شركت يا عدم شركت درتر گونه پژوهش، با اطمينان از اينكه تصميم‌گيري وي تأثيري در تداوم و نحوه دريافت خدمات سلامت نخواهد داشت ؛

4-1-3)قبول يا رد درمان‌های پيشنهادي پس از آگاهي از عوارض احتمالي ناشي از پذيرش يا رد آن مگر در موارد خودكشي يا مواردي كه امتناع از درمان شخص ديگري را در معرض خطر جدي قرار مي‌دهد؛

5-1-3)اعلام نظر قبلي بيمار در مورد اقدامات درماني آتي درزمانی كه بيمار واجد ظرفيت تصميم‌گيري مي‌باشد ثبت و به‌عنوان راهنماي اقدامات پزشكي در زمان فقدان ظرفيت تصميم‌گيري وي با رعايت موازين قانوني مدنظر ارائه‌کنندگان خدمات سلامت و تصميم‌گيرنده جايگزين بيمار قرار گيرد.

2-3)شرايط انتخاب و تصميم‌گيري شامل موارد ذيل مي‌باشد:

1-2-3)انتخاب و تصميم‌گيري بيمار بايد آزادانه و آگاهانه ، مبتني بر دريافت اطلاعات كافي و جامع (مذكور دربند دوم) باشد ؛

2-2-3)پس از ارائه اطلاعات، زمان لازم و كافي به بيمار جهت تصميم‌گيري و انتخاب داده شود.

4-ارائه خدمات سلامت بايد مبتني بر احترام به حريم خصوصي بيمار(حق خلوت) و رعايت اصل رازداري باشد.

1-4)رعايت اصل رازداري راجع به كليه‌ي اطلاعات مربوط به بيمار الزامي است مگر در مواردي كه قانون آن را استثنا كرده باشد ؛

2-4)در كليه‌ي مراحل مراقبت اعم از تشخيصي و درماني بايد به حريم خصوصي بيمار احترام گذاشته شود. ضروري است بدين منظور کلیه‌ی امكانات لازم جهت تضمين حريم خصوصي بيمار فراهم گردد؛

3-4)فقط بيمار و گروه‌درمانی و افراد مجاز از طرف بيمار و افرادي كه به‌حکم قانون مجاز تلقي مي‌شوند می‌توانند به اطلاعات دسترسي داشته باشند؛

4-4)بيمار حق دارد در مراحل تشخيصي ازجمله معاينات، فرد معتمد خود را همراه داشته باشد. همراهي يكي از والدين كودك در تمام مراحل درمان حق كودك می‌باشد مگر اينكه اين امربر خلاف ضرورت‌هاي پزشكي باشد.

5-دسترسي به‌نظام كارآمد رسيدگي به شكايات حق بيمار است.

1-5) هر بيمار حق دارد در صورت ادعاي نقض حقوق خود كه موضوع اين منشور است، بدون اختلال در كيفيت دريافت خدمات سلامت به مقامات ذی‌صلاح شكايت نمايد ؛

2-5)بيماران حق‌دارند از نحوه رسيدگي و نتايج شكايت خودآگاه شوند ؛

3-5)خسارت ناشي از خطاي ارائه‌کنندگان خدمات سلامت بايد پس از رسيدگي و اثبات مطابق مقررات در كوتاه‌ترين زمان ممكن جبران شود.

در اجراي مفاد اين منشور درصورتی‌که بيمار به هر دليلي فاقد ظرفيت تصميم‌گيري باشد، اعمال كليه‌ي حقوق بيمار- مذكور در اين منشور- بر عهده‌ي تصميم‌گيرنده‌ي قانوني جايگزين خواهد بود. البته چنانچه تصميم‌گيرنده‌ي جايگزين برخلاف نظر پزشك، مانع درمان بيمار شود، پزشك مي‌تواند از طريق مراجع ذی‌ربط درخواست تجدیدنظر در تصميم‌گيري را بنمايد.

چنانچه بيماري كه فاقد ظرفيت كافي براي تصميم‌گيري است، اما می‌تواند در بخشي از روند درمان معقولانه تصميم بگيرد، بايد تصميم او محترم شمرده شود


استانداردهای ایمنی بیمار

اولویت اول آسیب نزدن به بیمار است

مسئول ایمنی بیمار : جناب آقای دکتر سعید ناطقی  متخصص قلب/معاون درمان بیمارستان
کارشناس هماهنگ‌کننده ایمنی بیمار : سرکار خانم فاطمه طالبی  سوپروایزر بالینی

                                                      
استانداردهای الزامی ایمنی بیمار:

1.    ایمنی بیمار در بیمارستان یک اولویت استراتژیک می­باشد و در قالب برنامه عملیاتی تفضیلی در­حال اجراست.
2.    یکی از کارکنان در بیمارستان با اختیارات لازم به‌عنوان مسئول و پاسخگوی برنامه ایمنی بیمار منصوب گردیده است.
3.  مدیریت ارشد بیمارستان به‌منظور بهبود فرهنگ ایمنی بیمار، شناسایی خطرات موجود در سیستم و اعمال مداخله جهت ارتقا فرصت­ها به‌طور منظم بازدید­های مدیریتی ایمنی بیمــار       (walk round)را به اجرا می­گذارد.
4.    یکی از مدیران میانی بیمارستان به‌عنوان هماهنگ‌کننده فعالیت‌های ایمنی بیمار و مدیریت خطر منصوب‌شده است.
5.    بیمارستان جلسات ماهیانه کمیته مرگ‌ومیر را  به‌صورت مرتب برگزار می­نماید.
6.    بیمارستان وجود تجهیزات ضروری را تضمين می‌نماید.
7.    بیمارستان ضدعفونی مناسب و مطلوب کلیه وسایل پزشکی باقابلیت استفاده مجدد را قبل از کاربرد تضمین می­نماید.
8.    جهت ارائه خدمات و مراقبت­های درمانی کادر بالینی حائز شرایط توسط کمیته ذی­صلاح به‌صورت ثابت و موقت استخدام و بکار گمارده می­شوند.
9.    پزشک قبل از انجام هرگونه اقدام درمانی و تشخیصی تهاجمی؛ کلیه خطرات، منافع و عوارض جانبی احتمالی پروسيجر را به  بیمار توضیح داده و با حضور و نظارت پرستار،  بیمار برگه رضایت­نامه را امضا می­نماید.
10.        قبل از انجام هرگونه پروسیجر درمانی، تشخیصی و آزمایشگاهی، تجویز دارو و یا ترانسفوزیون خون و فرآورده‌های خونی، کلیه بیماران و به­ويژه گروه­های در معرض خطر ازجمله نوزادان، بیماران دچار اختلالات هوشیاری و يا سالمندان حداقل با دو شناسه شامل نام و نام­خانوادگی و تاریخ تولد، شناسایی و مورد تائید قرار می­گيرند (هیچ­گاه شماره اتاق و يا تخت بیمار یکی از این شناسه­ها نمی‌باشد).
11.        بيمارستان به‌منظور اعلام اضطراري نتايج حیاتی آزمایش‌ها، كانال­هاي ارتباطي آزاد پیش‌بینی کرده است.
12.        بيمارستان داراي روال­های مطمئن، برای اعلام نتايج معوقه تست­هاي پاراكلينيكي به بيماران بعد از ترخيص مي­باشد.
13.        بیمارستان دارای برنامه پيش­گيري و كنترل عفونت مشتمل بر چارت سازمانی، برنامه عملیاتی، راهنماها  و کتابچه راهنما مي­باشد.
14.        بيمارستان تميزي، ضدعفونی و استريليزاسيون مناسب كليه تجهيزات را، با تأكيد خاص بر واحد­ها و بخش­های پر­خطر تضمین مي­نمايد.
15.    بيمارستان راهنما­هاي معتبر از­جمله راهنما­هاي سازمان جهاني بهداشت را درزمینهٔ خون و فرآورده­هاي خونی ايمن اجرا مي­نمايد.
16.       بيمارستان دسترسي به دارو­هاي حياتي را در تمامی اوقات شبانه‌روز (24 ساعته) تضمين مي­نمايد.
17.       بیمارستان بر اساس میزان خطر، پسماند­ها را از مبدأتفکیک و کد­بندی رنگی  می­نماید.
18.    بیمارستان از راهنما­ها، ازجمله راهنما­های سازمان جهانی بهداشت، جهت مدیریت دفع پسماند­های نوک تیز و برنده تبعیت می­نماید.

اقدامات بیمارستان درراستای اجرای استانداردهای الزامی ایمنی بیمار:

1- ارتقای ایمنی بیمار از اولویت‌های استراتژیک بیمارستان قرارگرفته است.
2-  انتخاب کارشناس مسئول ایمنی بیمار و کارشناس هماهنگ‌کننده مدیریت خطر و ایمنی بیمار
3-  اجرای بازدیدهای مدیریتی (walk round)
4- برگزاری ماهیانه کمیته مرگ‌ومیر باهدف RCA مرگ‌ومیرها
5-  استفاده از دستبندهای شناسایی هویت بیمار تدوین خط‌مشی خاص بیمارستان در این مورد
6- تدوین برنامه پیش‌گیری و کنترل عفونت
7-  تفکیک پسماندها و مدیریت پسماندهای نوک‌تیز و برنده
8- تدوین و نظارت بر اجرای خط‌مشی‌های ایمنی بیمار
9- ترویج گزارش دهی خطا و پایش شاخص‌های ایمنی و .....

سیستم گزارش دهی خطا:

شناسایی خطاها جز از طریق سیستم گزارش دهی امکان‌پذیر نمی‌باشد لذا :

گزارش دهی داوطلبانه از نشانه‌های مسئولیت‌پذیری فرد خطاکار یا گزارش دهنده می‌باشد و موردحمایت مدیران مرکز قرار خواهد گرفت.

روش‌های گزارش دهی خطاها :

1.برگه‌های کاغذی موجود در بخش‌ها
2.ثبت الکترونیکی از طریق سایت بیمارستان
3.صندوق نصب‌شده در رختکن پرستاری
4.در مواقع فوریت تماس تلفنی با کارشناس ایمنی
شاخص های کشوری ایمنی:
 افتادن از تخت
 زخم بستر
 نرخ کنترل عفونت
 عوارض بیهوشی
 عوارض انتقال خون
جدا شدن زخم محل عمل جراحی
 خونریزی یا هماتوم بعد از عمل جراحی
جا ماندن جسم خارجی پس از عمل جراحی پارگی یا سوراخ شدگی اتفاقی
 نرخ مرگ و میر در عوارض بیمارستانی پس از زایمان
 ترومبوز وریدی یا آمبولی ریوی پس از اعمال جراحی
عفونت زخم های جراحی
نرخ مرگ و میر در اثر MI و عمل جراحی بای پس
 ترومای زایمان با ابزار - بی ابزار
ترومای تولد - صدمه به نوزاد
بازدیدهای مدیریتی ایمنی ( WALK ROUND)
از دیگر اقدامات این مرکز بازدید دوره‌ای از بخش‌های بیمارستان باهدف بررسی و رفع موانع درراستای ارتقای ایمنی بیمار می‌باشد که ترجیحاً دو بار در سال برنامه‌ریزی‌شده و جداول زمان‌بندی آن به اطلاع مسئولین بخش‌ها رسانده می‌شود.این بازدید با حضور رئیس، مدیر، مترون، کارشناس مسئول و هماهنگ‌کننده ایمنی  بیمار و مسئول واحد بهبود کیفیت انجام می‌شود. در این بازدید روسا و سرپرستاران به همراه کارکنان بخش مشکلات را مطرح نموده و بررسی‌های لازم برای رفع مشکلات توسط این تیم به عمل آید، سپس بر اساس مشکلات برنامه عملیاتی برای رفع یا کاهش آن‌ها تهیه و پایش می‌شود.